| Q 1 |
ご氏名 |
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| Q 2 |
ふりがな |
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| Q 3 |
性別 |
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| Q 4 |
ご年齢 |
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| Q 5 |
ご住所
市区町村名までは必ず書いてください |
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| Q 6 |
電話番号
こちらからかけても可である番号を記入してください |
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| Q 7 |
メールアドレス |
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| Q 8 |
ご職業 |
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| Q 9 |
あなたは立候補しようとしている本人ですか?
本人でない場合、立候補予定者との関係を選んでください |
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| Q 10 |
あなた(その方)は立候補することを決めていますか? |
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| Q 11 |
検討している選挙の種類を教えてください |
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| Q 12 |
立候補を予定している
選挙区を教えてください |
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| Q 13 |
その選挙はいつ告示(公示)の予定ですか? |
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| Q 14 |
公認・推薦を得ている、または申請中、
申請予定の政党はありますか?
(複数選択可) |
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| Q 15 |
ご質問・相談の内容
この欄はご自由にお使いください |
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